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Sobre el niño/a prematuro/a
Este contenido fue desarrollado por profesionales de la salud, académicas y estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile
Autoras: Viriam Castillo, Amalia Cruz, Ma. Angélica Fernández, Marcela Goldsack, Mónica Morgues, Daniela Novoa, Ignacia Rojas, Magdalena Tapia, Ximena Vascopé Martínez.
Definición de Prematuro/a
Se consideran prematuros a los recién nacidos antes de la semana 37 de embarazo.
Está definida por la Edad Gestacional (EG) del recién nacido y se usa para estimar la maduración del feto. La forma más fiable de medirla es con la ecografía durante el primer trimestre, pero también se puede calcular con la fecha de concepción y con la fecha de última menstruación (FUR), y luego del nacimiento con la Escala de Ballard aplicada por el neonatólogo.
Conociendo la edad gestacional, los bebés nacidos se clasifican en:
- Pretérmino o Prematuros: Menos de 37 semanas.
- A término temprano: 37 semanas a 38 semanas y 6 días.
- A término completo: 39 semanas a 40 semanas y 6 días.
- A término tardío: 41 semanas a 41 semanas y 6 días.
- Postérmino: 42 semanas y más allá.
Tipos de prematuro
Básicamente entonces los Prematuros extremos y moderados requieren hospitalización dada la inmadurez de sus órganos lo que dificulta su adaptación a la vida extrauterina y los bebés prematuros tardíos generalmente son enviados con su madre, aunque alrededor del 50% de ellos requerirá hospitalización por complicaciones como hipotermia, dificultades de succión, hipoglicemia e ictericia.
El parto antes del término de desarrollo fetal completo (pretérmino) puede ser electivo (que involucren complicaciones en la madre y/o feto) o espontáneo (puede tener una causa no inmediata ni observable a simple vista)
Mientras menor sea la edad gestacional y el peso al nacer las complicaciones que puedan tener los recién nacidos aumentan su gravedad e incidencia, en la mayoría de los casos debido a la inmadurez de sistemas de órganos siendo esta la causa de su hospitalización.
¿Por qué se produce el parto prematuro?
El tiempo de embarazo se mide en semanas; se considera que un embarazo de término es sobre las 37 semanas de gestación. La viabilidad fetal, es decir, el momento desde el cual el nacimiento del feto tiene posibilidad de sobrevivir, a nivel mundial se considera entre las 22 y 24 semanas, siendo lo más frecuente en Chile a las 24 semanas. Por otra parte, un parto anterior a 37 semanas se considerará como pre-término o prematuro. Pasadas las 41 semanas, se considerará un parto post-término.
Según la OMS, se estima que cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros, lo cual va en aumento a medida que pasa el tiempo.
Causas de parto prematuro
La evidencia clínica actual ha podido identificar las siguientes causales:
Infección intra-amniótica
Es la única causa probada que induce el trabajo de parto por sí solo. Es cuando la membrana interna de la placenta muestra infecciones bacterianas que contaminan el líquido amniótico. Estas infecciones suben desde el cuello uterino o cérvix y pueden infectar al feto y/o a la madre, causando irritación de la pared uterina e induciendo al trabajo de parto.
Isquemia útero-placentaria
Es la disminución del flujo sanguíneo de las arterias uterinas y placentarias, afectando la circulación fetal. Al ser aguda puede causar sufrimiento fetal. En este caso se puede llevar a decidir la interrupción del embarazo, afectando así el crecimiento del feto.
Disfunción Cervical
Corresponde a la dilatación pasiva del cuello uterino que impide contener al feto in utero. Tratamiento para este caso puede ser el Cerclaje cervical, que consiste en suturar el cuello uterino para poder contener al feto.
Sobre distensión uterina
Lo cual provoca el aumento de la contractibilidad miometrial después de las 24 semanas de gestación. Es el aumento de tamaño de las fibras musculares del útero , este se presenta después de las 24 semanas de gestación. Factores como el embarazo múltiple o el exceso de líquido amniótico pueden generar una sobre distensión en las paredes uterinas, provocando así un parto prematuro.
Factores inmunológicos
El sistema inmunológico es el encargado de combatir las infecciones, enfermedades y agresiones externas. En el caso de un trasplante durante el embarazo o una respuesta alérgica ante un agente no patológico, se puede presentar una reacción del sistema inmunológico, agravando la condición materna y desencadenando así el parto prematuro.
Hormonales
Para evitar contracciones durante el periodo de gestación, las hormonas femeninas (estrógeno y progesterona) que mantienen el ciclo menstrual, deben disminuir . En algunas situaciones estas hormonas pueden aumentar debido a infecciones o situaciones de estrés, causando contracciones que conducen al parto prematuro.
Stress
Alergia
¿Qué hacer en caso de síntomas de parto prematuro?
- La Guía Ges de Prevención del Parto Prematuro señala:
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Quienes se atienden en Sistema Público, deben acudir al CESFAM, SAPU, CDT, CRS o Servicio de Urgencia del Hospital más cercano o el correspondiente a su domicilio. El obstetra o matrona evaluará la situación y confirmará el diagnóstico e indicará tratamiento dependiendo de lo avanzado que se encuentre el trabajo de parto prematuro (medición de cervix).
Las pacientes de Isapre, son evaluadas en Centro Médico Privado por su Obstetra o matrona particular quién decidirá hospitalización en Clínica Privada o derivará a la Maternidad que corresponda al domicilio de la gestante en caso de que la Clínica no cuente con Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). - En ambos casos, la gestante tendrá acceso a entrega de medicamentos (progesterona, antibióticos) o cerclaje si corresponde y realización de exámenes.
- Si hay trabajo de parto indicará hospitalización de la gestante en Unidad de Alto Riesgo para indicar tocolisis si procede o en caso de trabajo de parto avanzado o indicación médica de interrupción, indicar corticoides prenatales y preparar la asistencia de un parto prematuro informando a la Unidad de Neonatología.
- En caso de lograr frenar el trabajo de parto prematuro, la gestante será dada de alta con indicación de reposo absoluto (licencia médica) y Seguimiento en Policlínico de Alto Riesgo.
- Eventualmente la gestante puede ser trasladada a otra ciudad o Región que cuente con mejores recursos para la atención del parto prematuro.
Principales Complicaciones
Entre las principales complicaciones que pueden tener los recién nacidos prematuros están:
- Respiratorios: Debido a la inmadurez de desarrollo de los órganos del sistema respiratorio el recién nacido prematuro, puede presentar dificultades en su respiración. Esto puede tener efectos a corto o largo plazo dependiendo de la gravedad presente en el problema y de la duración de su estadía en la unidad de cuidado, siendo más propensos a adquirir infecciones respiratorias. Para el tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) se utilizan apoyos tales como ventilación mecánica invasiva y no invasiva y/o oxígeno suplementario y la administración de surfactante exógeno.
- Cardíacos: Los recién nacidos prematuros pueden presentar defectos en su aparato cardíaco por su inmadurez. La complicación más frecuente es el Ductus Arterioso Persistente (DAP). A partir de la alteración de la circulación sanguínea se pueden derivar complicaciones en el sistema nervioso y en el funcionamiento respiratorio. El tratamiento temprano de los problemas cardíacos es esencial para evitar que se conviertan en problemas a largo plazo. Estos tratamientos consisten en la medicación del recién nacido y en casos más graves realizar procedimientos quirúrgicos y transfusiones de sangre. La incidencia de cardiopatías congénitas es igual a la de los recién nacidos de término (1% aproximadamente).
- Sistema nervioso: Al existir mayor fragilidad en los vasos sanguíneos por su desarrollo incompleto, existe un mayor riesgo de sangrado en el cerebro. Las lesiones más frecuentes son: la Hemorragia Intraventricular (HIV) y Leucomalacia Periventricular (LPV). A corto plazo se pueden generar problemas que retrasen el desarrollo en la coordinación de movimientos y acciones automáticas del recién nacido, tal como la succión-deglución-respiración, pudiendo presentar dificultades en su alimentación siendo necesario la utilización de vías intravenosas o sondas nasogástricas para una adecuada nutrición. A largo plazo dependiendo de la gravedad a la que puedan llegar estos sangrados, se pueden producir lesiones cerebrales permanentes que requerirán un tratamiento a lo largo del desarrollo. Algunas de estas son la parálisis cerebral (PC) pudiendo afectar el movimiento coordinado de los músculos y retrasos madurativos (lo que afecta el funcionamiento auditivo, visual, el crecimiento, las habilidades cognitivas, conductuales, entre otras, que impacten en su proceso de aprendizaje).
- Regulación de temperatura: El recién nacido prematuro puede perder calor corporal rápidamente ya que no posee la suficiente grasa almacenada para todo el gasto energético que utiliza en mantener sus funciones y seguir creciendo. Por esto se ve necesario el uso de aparatos externos que le den la temperatura y humedad ideal, como cuna calefaccionada, incubadoras y un cuidado constante del ambiente en toda la estancia hospitalaria.
- Gastrointestinales: La inmadurez del aparato digestivo afecta al proceso de alimentación del prematuro. A menor edad gestacional falta coordinación de succión- deglución-respiración lo que va madurando paulatinamente. Una de las complicaciones más graves es la Enterocolitis Necrotizante (ECN) con daño del tejido intestinal. El tratamiento hospitalario consiste en el fraccionamiento y cuidado continuo de los alimentos que se dan siendo primordial la leche materna y complementando en caso necesario con fórmulas de prematuros a través de sondas o el uso de nutrición parenteral, la postura con que come, uso de medicamentos, y en los casos más extremos de daño, procedimientos quirúrgicos de urgencia para quitar el tejido del intestino que esté dañado.
- Sanguíneos: En nacimientos prematuros hay más probabilidad de que presenten problemas en la configuración de su sangre y con ello se encuentre más expuesto a contraer infecciones. Uno de estos, es la disminución de la cantidad de glóbulos rojos en sangre (Anemia), lo que causa complicaciones al no poder distribuir adecuadamente el oxígeno a los órganos del cuerpo. El tratamiento varía dependiendo de la causa, puede requerir transfusiones de sangre y/o suplementación de hierro. Otro problema que puede surgir es el alto nivel de bilirrubina en la sangre (Ictericia), provocando una coloración amarillenta en la piel. En la mayoría de los casos se puede resolver por sí sola, pero si ésta se empieza a extender en más partes del cuerpo, se puede requerir fototerapia, administración de medicamentos y en casos más graves, transfusión intravenosa y reemplazos de volúmenes de sangre.
- Metabólicos: Tal como vimos en las problemáticas gastrointestinales que podrían surgir en el prematuro al momento de alimentarse, las dificultades en el metabolismo serían lo que puede ocurrir a nivel más micro en la obtención y utilización de energía al ingerir estos alimentos. Se debe a modo general, a un desbalance de las sustancias químicas como las azúcares, vitaminas, minerales y hormonas, principalmente producido ante al gran estrés que se enfrentan los prematuros al intentar adaptarse a las nuevas condiciones extrauterinas, considerando que todavía les falta completar su desarrollo. Para tratar estas dificultades, la ingesta de alimentos con suplementación de calcio, fósforo, fosfatos y vitamina D es muy importante, además del aporte de dextrosa por vía intravenosa a una velocidad/concentración que corresponda. Se monitorea el valor de estas sustancias químicas para controlar que estén en cantidades adecuadas para su desarrollo. Tener especial cuidado con el pronto tratamiento y las situaciones de estrés a las que se le exponen al recién nacido, para que estos desequilibrios de sustancias no signifiquen un daño al cerebro u otros órganos.
- Tiempos de Hospitalización
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El tiempo de hospitalización es proporcional a su prematurez o sea mientras más prematuro sea, mayor será el tiempo de estadía en Neonatología.
Después de nacer, se contabiliza la Edad Gestacional Corregida (EGC). Las 34 semanas EGC en general se considera un hito de madurez en que dejan de presentar apneas, tienen madurez suficiente en succión-deglución-respiración como para alimentarse totalmente por boca y mantienen su temperatura en el medio ambiente (24-26 °C) y pesan alrededor de 2000 gramos. Algunos quedarán con oxígeno-dependencia u otras complicaciones inherentes a su prematurez, lo que puede prolongar su estancia. Los prematuros extremos tienen una estadía de 3-4 meses de hospitalización.
Además, para su alta se requiere que el domicilio cuente con condiciones adecuadas para recibirlos y los padres o cuidadores estén preparados para su atención. Los prematuros extremos (menos de 32 semanas o menos de 1500 gramos de peso al nacer) quedarán citados al Policlínico de Seguimiento y se les entregará formulario de leche de prematuros para retirar en su CESFAM.
Referencias
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- https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/premature-birth/symptoms-causes/syc-20376730
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- https://repositorio.unab.cl/xmlui/bitstream/handle/ria/1793/a64674_Herrera_S_Tolerancia_digestiva_en_el_recien_2008.pdf?sequence=3&isAllowed=y#:~:text=El%20problema%20m%C3%A1s%20frecuente%20en,estudio%20de%20Llanos%20y%20cols.
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