Sobre el niño/a prematuro/a
Tratamiento de patologías más frecuentes en el recién nacido prematuro
Materyèl sa a te konstwi pa akademisyen ak etidyan nan Fakilte Medsin nan Inivèsite Chili
Autoras: Amalia Cruz, Ma. Angélica Fernández, Marcela Goldsack, Mónica Morgues, Daniela Novoa, Ignacia Rojas, Magdalena Tapia, XImena Vascopé
1. Nutrición del recién nacido prematuro
¿Cómo se alimentan los /as prematuros/as cuando están hospitalizados?
Durante el embarazo, el feto es nutrido por su madre a través del cordón umbilical. El nacimiento prematuro, interrumpe este proceso y el objetivo de la nutrición postnatal es mantener el ritmo de crecimiento prenatal considerando que el tercer trimestre del embarazo es el período de máximo crecimiento fetal.
Para conseguir este objetivo es necesario complementar la alimentación enteral con alimentación parenteral (ALPAR).
Para no interrumpir el aporte energético es necesario aportar nutrición o alimentación parenteral desde el primer día de vida, esto consiste en mezcla adecuada de proteínas, lípidos e hidratos de carbono más vitaminas y minerales que deben aportarse por vía venosa central, esta solución debe ser protegida de la luz generalmente la ALPAR se mantiene 1-2 semanas hasta que el aporte enteral sea suficiente en contenido energético para permitir un óptimo crecimiento postnatal.
Idealmente la alimentación enteral debe ser con leche materna (LM)*(ver Lactancia Materna y Prematurez), considerando que el intestino es inmaduro, inicialmente se indica poca cantidad cada 2-3 horas generalmente por sonda nasogástrica (SNG) y los volúmenes se aumentan gradualmente según la tolerancia digestiva, a veces cuando hay patología grave, el inicio del aporte oral se retrasa 24-48 horas. Cuando los volúmenes de LM son insuficientes, se complementan con LM donada o fórmulas lácteas de prematuros. Cuando el o la recién nacida tiene un mecanismo de alimentación más maduro se puede iniciar la alimentación por vía oral, no antes de las 33-34 semanas de edad gestacional corregidas.
Referencias
- Guías Clínicas Neonatología H. Tisné. Pg 65-72 y 73-68.
- Mena y cols. “Nutrición intrahospitalaria del prematuro. Recomendaciones de la Rama de Neonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría”..Rev. Chil. Pediatr. Vol.87 No.4 Santiago Ago. 2016
- Pita Aveiga, C. E.. “Manejo Nutricional del recién nacido del prematuro”. Recimundo VOL. 6 N°2 (2022)
2. Termorregulación
¿Qué es la termorregulación?
La Termorregulación es uno de los requerimientos básicos para la adaptación a la vida extrauterina (fuera del útero) de recién nacidos y prematuros. Durante el embarazo, el feto se desarrolla a la temperatura materna (36.5 – 37 °C). Al nacer queda expuesto a la temperatura ambiental.
¿Cómo podemos ayudar a la termorregulación de los/as niños/as prematuros/as?
La temperatura ambiental se recomienda entre 24 y 26 °C (OMS1997)
En toda atención inmediata se debe disponer de paños tibios para envolver al recién nacido (RN) a excepción de los prematuros menores de 1000 gramos que al nacer deben ser puestos de inmediato en una bolsa de polietileno.
Las salas de atención neonatal deben contar con cuna calefaccionada o radiante que consta de una fuente de calor superior que se maneja en forma manual o servo control (dispositivo que va en la piel del RN) y que prende o apaga la cuna según la temperatura corporal. Tiene facilidad de acceso para realizar procedimientos (intubación,instalación catéteres, conexión a ventilación mecánica).
También se debe disponer de una incubadora de transporte, mantenida a 30 °C.
En las unidades de neonatología, además de cunas calefaccionadas existen las incubadoras que son aparatos con una base metálica y parte superior de material transparente que proporciona calor, humedad y también concentraciones bajas de O2 cuando se conecta a una fuente. Tiene ventanillas de acceso que deben tocarse con las manos limpias y desinfectadas. La mitad anterior se considera limpia y la posterior contaminada. Siempre se debe preguntar si se pueden abrir las ventanillas para acceder al recién nacido porque se puede perder calor, oxigenación y/o humedad o el paciente estar con medidas de aislamiento.
¿Qué es la incubadora ?
La incubadora es un equipo que mantiene doble control térmico: por un lado el control de la temperatura ambiental al interior de ella y por otro lado la temperatura corporal del bebe. Existe un control automático de la temperatura ambiental necesaria para mantener la temperatura corporal del niño entre 36° y 37°, mediante un sensor de temperatura que se coloca en la piel. Cuando el niño es inmaduro requiere de mayor temperatura en la incubadora (hasta 32°-33°) y cuando va madurando, la piel se va engrosando y disminuye la temperatura ambiental que logra mantener la temperatura del niño en rango normal. Cuando la temperatura ambiental que requiere el niño es menor a 28°-29° puede vestirse al niño y bajarlo a cuna, debido a que ya regula a la temperatura que existe en la unidad neonatal. Este proceso puede demorar más tiempo dependiendo de la inmadurez del niño.
Mientras el bebé está en incubadora, los padres pueden tocar a su bebé, hablarles. En las unidades que hacen cuidado canguro o piel a piel, el niño puede salir de la incubadora y estar en contacto directo con su madre o padre. Este método ha mostrado que es capaz de mantener la temperatura del niño, y otorga una serie otras ventajas para el neurodesarrollo y salud emocional del bebe prematuro. Existe además, un intercambio y conexión del niño con los padres estimulando todos los sentidos y manteniendo la pertenencia del niño a sus padres, cuidados centrados en la familia. Logra empoderar a los padres en su rol parental.
Referencias
- Guías Clínicas. Servicio Neonatología HLT 2019 (Pg. 47-54)
- Guías de Práctica Clínica. Neonatología H.San José 2016 (Pg. 24-31)
- Consenso de Práctica Clínica. Termorregulación del RN 2010
3. Oxigenoterapia neonatal
¿Qué es la oxigenoterapia?
Al nacer debemos adaptarnos rápidamente a las condiciones del ambiente terrestre. Algunos recién nacidos de término (RNT) y prematuros presentan dificultades de adaptación al medio extrauterino presentando requerimientos de O2 mayores a 21%, que es el oxígeno ambiental, algunos niños pueden llegar a requerir 100 % de oxígeno si están muy graves. La principal causa es la inmadurez pulmonar, característico de la prematurez, siendo más grave en el niño más inmaduro. Otras causas son: infecciones respiratorias, malformaciones cardiacas o pulmonares y algunas patologías sistémicas que aumentan los requerimientos de O2.
Cuando el niño requiere oxígeno adicional debe ser hospitalizado. El oxígeno en concentraciones mayores que la ambiental debe ser considerado un medicamento por lo que requiere indicación médica y equipos que vigilen la respuesta del niño con su oxigenación. Se cuenta con oxímetros que miden la concentración de oxígeno entregada así como también monitores que miden la concentración de oxígeno en la sangre del niño, se llaman monitores de oxígeno y cuentan con un dispositivo plástico en forma de anillo o pulsera que es un sensor que mide esta concentración a través de la piel con una tela adhesiva y se coloca en las manos o pies del RN. Se debe rotar el sensor entre las extremidades.
¿Cómo se administra el O2?
El oxígeno debe ser administrado tibio y humidificado.
Existen diferentes formas de administrar oxígeno: Se utilizan halos, nariceras simples y de alto flujo para administrar O2 en forma no invasiva así como también cánulas nasales cortas de n CPAP (presión positiva constante en la vía aérea nasal). Cuando los requerimientos de O2 son mayores de 40% en los prematuros y 60% en RNT es recomendable conectar al paciente a VM invasiva mediante un tubo endotraqueal (TET), si la ventilación convencional no consigue oxigenar adecuadamente será necesario recurrir a ventilación de alta frecuencia (VAF) y en casos extremos a ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea).
¿Qué es el monitor transcutáneo de oxígeno?
Método no invasivo que permite monitorizar las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre, mediante la extracción de pequeñas cantidades de ésta.
Los niveles arteriales de estos gases dependen de diversos mecanismos, siendo los más relevantes la capacidad de transporte de oxígeno (dependiente de niveles de hemoglobina), gasto cardíaco (cantidad de sangre que el corazón bombea por minuto) y afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
Es esencial en recién nacidos prematuros su uso puesto que éstos frecuentemente tienen problemas respiratorios, esto debido a un desarrollo pulmonar incompleto. Permite identificar situaciones como las apneas, desaturaciones e hipersaturaciones.
Además, permite monitorizar los gases arteriales durante el uso de oxígeno como tratamiento de la hipoxia del recién nacido prematuro
¿Cuándo se suspende el O2?
Cuando la necesidad de oxígeno llega a 21%, que es el oxígeno ambiental, se suspende el oxígeno adicional.
Referencias
- Guías de Práctica Clínica. Neonatología H.San José 2016 (Pg. 175-179)
- “Oxigenoterapia en el recién nacido, un problema no resuelto”. Pediatr. (Asunción), Vol. 43; N° 3; Diciembre 2016; pág. 237 - 245
- “Oxigenoterapia en el recién nacido “.An Pediatr Contin. 2014;12(2):68-73
4. Ictericia neonatal
¿Qué es la ictericia?
Es la coloración amarilla de la piel, ojos y mucosas por acumulación de bilirrubina (Bb). La bilirrubina es un pigmento biliar que resulta de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos.
La ictericia es una de las patologías más frecuentes del período neonatal; en cualquier otra edad es siempre patológica. La presentan más 50 % de los recién nacidos de término (RNT) y alrededor del 80 % de los prematuros. Aparece al 2° día de vida, progresa de cabeza a pies y puede observarse durante el 1° mes de vida (vigilar regresión desde los 15 días). Si hay ictericia precoz es patológica (en las 1° horas de vida) requiere tomar exámenes de laboratorio para decidir hospitalización y tratamiento.
En la etapa fetal, la Bb atraviesa la placenta y es procesada por el hígado materno. Al nacer, el proceso se corta bruscamente y la Bb empieza a ser metabolizada en el hígado neonatal, la ictericia fisiológica se produce por el aumento de la carga de Bb indirecta al hígado.
Factores predisponentes: incompatibilidad de grupo sanguíneo, hermanos anteriores afectados, parto traumático (cefalohematoma, fractura de clavícula, equimosis), enfermedades familiares.
Exámenes de laboratorio: Bili total y diferencial, grupo Rh, Coombs indirecto (madre) y directo, Hemograma, recuento de reticulocitos, frotis sanguíneo.
Factores de riesgo: Diabetes materna, Raza, Prematuridad, Policitemia, Sexo masculino, Trisomía 21, Hipoalimentación, Lactancia materna, Antecedentes familiares, Tapón de meconio.
Hiperbilirrubinemia
se refiere a valores de Bilirrubina que requieren tratamiento:
- Aquella de inicio precoz, antes de las 24 horas
- Velocidad de ascenso mayor de 0,5 mg/hora
- Más de 14 mg% en RNT en el 2°día de vida y 10 mg% en el Pretérmino
- Ictericia persistente más de una semana
- Bb directa mayor de 1mg% cuando Bb total es menor o igual a 5 mg% o más del 20 % de Bb total si mayor de 5 mg%
- El riesgo de Bb indirecta en niveles muy elevados es que ingresa al cerebro y puede causar daño irreversible (Encefalopatía bilirrubínica o Kernicterus) para evitarlo se indica recambio sanguíneo o exanguinotransfusión.
Tratamiento
se indican en forma sucesiva según valores de Bb:
- Fototerapia (halógena, led, fibra óptica)
- Inmunoglubilina ev (en enfermedad hemolítica para evitar recambio)
- Exanguineotransfusion (también existen curvas según eg y días de vida para indicarlo)
¿Qué es la fototerapia?
Consiste en el uso de luz de un espectro semejante al de la Bb que la descompone en productos no tóxicos.
La mejor es la luz azul en cuanto a efectividad pero tiene el inconveniente que altera el color del bebé (RN bronceado) por eso se recomienda usar alternada
La eficacia de la fototerapia depende de la intensidad de la luz y su cercanía al niño (40-60 cm). Existen equipos con luz tipo sabanilla que va debajo del RN.
¿Cuales son los cuidados de enfermería?
- Recién Nacido desnudo, controlar temperatura, protección de genitales.
- Se cubren los ojos con un antifaz para proteger la retina.
- Hay que girar al RN cada 3-4 horas de manera de actuar sobre toda la superficie corporal.
- Algunos de los efectos de la fototerapia son eritema cutáneo y deposiciones líquidas y verdosas.
- Hay aumento de pérdidas insensibles (aumentar aporte hídrico en un 20%).
- Controlar Bb diaria o antes según el caso.
¿Cuáles son los criterios de egreso de la fototerapia?
- Descenso fuera de rango de fototerapia (existen curvas según edad gestacional y días de vida.
- Evaluar retiro diferido según factores de riesgo (ej: incompatibilidad de grupo).
- Control ambulatorio en 24-48 horas por probabilidad de rebote.
Riesgo de Kernicterus
Uno de los síntomas más precoces es la apnea.
En RN con valores de Bb en niveles de recambio, se recomienda evaluar con potenciales auditivos. También se ha demostrado a largo plazo alteración de potenciales evocados visuales.
La secuela neurológica más severa es la Parálisis cerebral coreoatetósica.
La mejor es la luz azul en cuanto a efectividad pero tiene el inconveniente que altera el color del bebé (RN bronceado) por eso se recomienda usar alternada
La eficacia de la fototerapia depende de la intensidad de la luz y su cercanía al niño (40-60 cm). Existen equipos con luz tipo sabanilla que va debajo del RN.
Referencias
- Guías Clínicas de Neonatología HLT 2019 (Pg.139-152)
- Guías de Práctica Clínica H.San José 2016 (Pg.143-153)
- Hiperbilirrubinemia indirecta neonatal. NeoReviews 2020;21;e749
Ecografía
Es un examen imagenológico que usa ondas de ultrasonido para generar imágenes de estructuras corporales.
No usa radiación, es indoloro, inocuo para el feto y revela información relevante de éste, como tamaño, estado de la placenta, número de fetos, hitos anatómicos y marcadores de problemas tanto genéticos como de otra índole. Algunos de estos datos serán relevantes para predecir probabilidad de prematurez.
Se realizan ecografías por vía abdominal en diversas etapas del embarazo; a las 11-14, 22-24 y 32-36 semanas de gestación.
En el período neonatal es de gran utilidad porque se puede realizar al lado de la cuna, el neonato es muy ecografiable porque tiene muchas ventanas acústicas, actualmente en la UCIN se puede realizar ecografía de casi todos los sistemas: pulmonar, cardíaca, abdominal, encefálica, etc.
